حصى المرارة

ماهى الحويصلة المرارية وما هى وظيفتها؟

المرارة (الحويصلة المرارية) هى جزء من الجهاز الهضمى تقع على مقربة من الكبد وتختص بتركيز وتخزين العصارة المرارية التى يفرزها الكبد باستمرار لهضم الدهون فى الطعام

والكبد يفرز العصارة المرارية باستمرار وتنتقل من القناة المرارية الكبدية الى القناة الخاصة بالحويصلة المرارية حيث يتم تركيزها بامتصاص الماء منها وتنقبض العضلات الموجودة فى جدار المرارة لتفرز هذه العصارة فى حالة تناول الانسان مواد دهنية فتنساب العصارة من قناة الحويصلة المرارية الى القناة المرارية العامة الى الاثنى عشر حيث الطعام المطلوب هضمه. هل توجد وظائف اخرى للمرارة؟

لا توجد اى وظيفة اخرى للمرارة ومن الخرافات الشائعة ان المرارة تحمى الكبد وتخلصه من السموم وتحميه من الفيروسات . او ان استئصال يجعل الكبد معرضا لهجوم الفيروسات وخلافه.





ما هى حصوات المرارة ؟

حصوات المرارة هى وجود اجسام صلبة فى عصارة المرارة وهى مرض شائع جدا فى الجنسين إلا انه فى النساء اكثر شيوعا من الرجال(1:3). ويزداد بازدياد السن. واسباب تكون هذه الحصوات هو استعداد وراثى يجعل المرض ينتشر فى عائلات واجناس اكتر من غيرها بالإضافة الى عوامل بيئية اهمها السمنة وزياده الكوليسترول وادوية منع الحمل وانقاص الكوليستيرول.

ماهى الامراض التى تسببها حصوات المرارة؟ وماهى اعراضها؟

المغص المرارى: الم فى المنطقة العليا من البطن فى المنتصف والجانب الايمن لا يمكن تحديد مكانه بدقة- متوسط الى شديد جدا وينتقل الى الظهر حول الجانب الايمن- وقد يكون مصحوباً بميل للقئ او قئ متكرر ويستمر فترة محدودة غالبا ما تكون من 3-4 ساعات ولا يستمر اكثر من 8 ساعات. وينتهى بمرور هذا الوقت او بالمسكنات القوية جدا فقط. والمغص المرارى ينتهى فجأة ويعود المريض بعده الى حالته الطبيعية تماما ويكون فى غالب جوعانا بعد انتهائه. سبب المغص المرارى: وجود حصوة صغيرة فى القناة الخاصة بالحويصلة المرارية ينتج عنها منع انسياب العصارة المرارية الى القناة المرارية العامة مما يؤدى الى انقباض العضلات الموجودة فى جدار المرارة مما يسبب الالم الشديد. توقيته: غالبا ما يكون بعد الاكل وخصوصا الوجبات الكبيرة والدسمة او الدهون (مثل آيس كريم والسمن البلدى واللبن والبيض والجبنة).

التهاب المرارة الحاد: انسداد القناة الخاصة بالحويصلة المرارية كما فى المغص المرارى بالاضافة الى وجود ميكروب بكتيرى يهاجم جدار المرارة والالم هنا مختلف- يكون محدد المكان بصورة اكثر ويزداد مع الكحة- ويستمر اكثر من 8 ساعات الى 3 ايام ويكون مصحوبا بارتفاع درجة الحرارة وعدم القدرة على تناول اى طعام. ويستجيب عادة للعلاج التحفظى بالمضادات الحيوية الوريدية والمحاليل مع عدم تناول شئ عن طريق الفم. ويمكن استئصال المرارة بالمنظار فى اول 3 ايام من الاعراض تفاديا لحدوث المضاعافات مثل الانفجار او الغرغرينا ولكن اذا مر الاسبوع الاول ينصح بعدم عمل المرارة فى الاسبوع الثانى الا فى حالة وجود ضرورة قصوى كوجود انفجار او خراج. لكن فى الغالب يتم الانتظار لمدة 4-6 اسابيع بعد الاتهاب الحاد اذا لم يتم استئصال المرارة فى اول 3 ايام.

انفجار المرارة او غرغرينة المرارة: مثل الاتهاب الحاد ولكن الاعراض تكون اشد ومصحوبة باعراض تسممية عامة والم شديد وشلل بالامعاء واتهاب بريتوزنى حاد وهى حالة خطيرة جدا وتمثل خطورة على الحياة بمعدل وفيات يصل الى 25%. ويجب استئصال المرارة مع جراحة استكشافية كبيرة لغسيل تجويف البطن وعلاج الاتهاب البريتونى على وجه السرعة.

التهاب المرارة الحصوى المزمن: اقل خطورة وحدًة ويكون فى شكل الم متكرر ونوبات من المغص المرارى مع عسر هضم مزمن خصوصا للدهون مع وجود غازات كثيرة اكثرمن الطبيعى وغثيان وقئ. والموجات الصوتية تظهر حصوات بالمرارة.

الصفراء الانسدادية الحصوية: كما ذكرنا من قبل ان افراز العصارة المرارية هو عملية مستمرة ووظيفة هامة وظائف الكبد واستمرار انسياب العصارة الى الامعاء امر حيوى لصحة الانسان. فإذا انسدت القناة المرارية الرئيسية بحصوة منتقلة من المرارة فإن ذلك ينتج عنه ارتجاع العصارة الى الكبد ومنها الى الدم لتصبغ الانسجة المختلفة ومنها العين لتصبح صفراء(اليرقان) والى الكلى ولها تأثير سام عبيها وتؤدى الى نزولها فى البول الذى يصبح فى لون الشاى وعدم وصولها الى الامعاء يؤدى الى براز لونه فاتح مثل الطحينة ويمنع امتصاص الدهون والفيتامينات المذابة بها واهمها فيتامين K الذى ينتج عنه عدم قدرة الجسم على ايقاف النزيف ويصاحب طل ذلك الام فى الجز ء الايمن من اعلى البطن. ويجب علاج الانسداد فى اسرع فرصة ويكون ذلك فى الغالب عن طريق منظار القنوات المرارية لتركيب دعامة وهى علاج وقتى او استئصال الحصوة ان امكن على ان يتبع ذلك استئصال المرارة بالمنظار الجراحى لمنع تكرر المشكلة. (ملحوظة وجود الصفراء الإنسدادية بدون الم غالبا ما يكون سببه ورم خبيث فى البنكرياس او القنوات المرارية حتى مع وجود حصوات فى المرارة).

الصفراء الانسدادية مع الالتهاب الصديدى للقنوات المرارية: كما سبق مع وجود التهاب صديدى وارتفاع حرارة ورعشة شديدة وهى اشد خطورة.

التهاب البنكرياس بانواعه: اهم سبب لاتهاب البنكرياس فى بلادنا هو حصوات المرارة لنزول حصول الى اخر القناة المرارية العامة وتسد قناة البنكرياس الاساسية مما يتسبب فى تفاعل عصارة البنكرياس الهاضمة للدهون قبل ان تصل الى الدهون فى الاثنى عشر مما يؤدى الى بداية هضم الجسم لدهونه ويسبب الام حادة مفاجئة والتهاب بريتونى قد يؤدى الى الوفاة

اورام المرارة الخبيثة: نادرة والحمد لله ولكن الحصوات لفترة طويلة قد تؤدى الى اورام خبيثة بالمرارة وقد تحدث بدون حصوات على الاطلاق.



ما هى افضل طريقة لتشخيص حصوات المرارة؟ الموجات الصوتية على البطن هى وسيلة سهلة وامنة وغير مكلفة لتشخيص حصوات المرارة . ويجب ان يكون المريض صائما لمدة لا تقل عن 6 ساعات. ولكن نقطة تحذير يجب ان تقال يجب ان تكون شكوى المريض متمشية مع تشخيص مرض المرارة حيث ان الحصوات بالمرارة امر شائع وممكن ان تتواجد بدون اعراض مع وجود مرض اخر يسبب الاعراض وعند عمل الموجات يعتقد الطبيب غير المتخصص ان الاعراض بسبب الحصوات على عكس الحقيقة.


ماذا يحدث عند استئصال المرارة؟

تنساب العصارة المرارية باستمرار من القناة الكبدية الى القناة المرارية العامة الى الإثنى عشر. وذلك له تاثير سلبى بسيط على هضم الدهون لانعدام دور المرارة السليمة فى الافراز الموجه للعصارة بعد تناول الدهون ولكن فى هذه الاحوال يتخلص المريض من الآلام المبرحة للمرارة المصابة بالحصوات وخطر تحرك هذه الحصوات الى القناة المرارية العامة لتسبب الصفراء الانسدادية الحصوية.



صورة توضح القناة الكبدية وقناة الحويصلة المرارية واتحادهم لعمل القناة المرارية العامة التى تلتقى بقناة البنكرياس فى طريقها الى الإثنى عشر
حويصلة مرارية ممتلئة بالحصوات الصغيرة

حصوة صغيرة فى القناة المرارية العامة واخرى اعلى فى قناة الحويصلة المرارية مما يسبب الصفراءالانسدادية الحصوية


منظار القنوات المرارية وهو منظار جهاز هضمى يدخل عن طريق الفم وليس جراحيا ويستخدم فى تشخيص حصوات القنوات المرارية كما يمكنه استخراج بعض حصوات القنوات المرارية وتستخدم الجراحة المفتوحة فى الحالات التى يفشل فى علاجها

اما فى حالة نجاحه فى استخراج حصوات القنوات المرارية بنجاح فيتم استئصال المرارة بعد ذلك بالمنظار


المنظار الجراحى ويدخل الى البطن عن طريق فتحات جراحية صغيرة وتركب عليه كاميرا مكبرة لتظهر الصورة على شاشة مونتور طبى ويتم ادخال الالات الجراحية من فتحات اخرى صغيرة تحت الرؤية الشاملة

كيف تدخل الالات الجراحية؟ تدخل من خلال كانيولات دقيقة تترواح بين نصف الى واحد سنتيميتر تدخل الى البطن من خلال فتحات جراحية دقيقة

صورة توضح الالات الجراحية داخل البطن من خلال فتحات صغيرة وبدون قطع للعضلات انقر للتكبير


كيف تبدو المرارة من المنظار؟
هكذا تبدوا المرارة من خلال المنظار ويلاحظ ابتعاد جدار البطن عن المرارة لان تجويف البطن ممتلئ بغاز ثانى اكسيد الكربون الذى يتم ضخه باستمرار من خلال جهاز خاص يحافظ على الضغط داخل البطن ثابت ويتوقف الضغط تلقائيا عند وصول البطن لهذا الضغط وهو فى الغالب ما بين 14-15 ملليمتر زئبق وهو ضغط بسيط لا يؤثر اى تاثير سلبى على الجسم وآمن تماما.

يتم تشريح الشريان المغذى للمرارة والقناة الخاصة بها مع المحافظة على القناة المرارية العامة
القناة الخاصة بالمرارة عند تسليكها من الانسجة المحيطة بها ويكون للتكبير الناتج عن استعمال المنظار اثر ايجابى ممتاز لتسهيل التعرف على الانسجة المختلفة
كيف يتم ربط الشريان والقناة الخاصة بالحويصلة المرارية؟ باستخدام الدبابيس قبل قطعهم لفصلهم عن الجسم وهى وسيلة آمنة تماما ومجربة من عشرات السنين وتستخدم دبابيس من مادة التتانيوم اقوى مادة معرفة على ظهر الارض وهى تستخدم فى صواريخ الفضاء والمقاتلات الحربية ولا تتاثر باى شئ ولا يتفاعل معها الجسم

صورة الدبابيس الجراحية معقمة فى غلافها ومستوردة من الولايات المتحدة الامريكية

الآلات الجراحية فى استئصال المرارة بالمنظار كما تبدوا من الخارج وهى تدخل البطن من فتحات صغيرة
جهاز الكى والقطع الجراحى المستخدم مع المنظار الجراحى
صورة الترولى الخاص بحمل اجهزة المنظار الجراحى وتظهر الكاميرا وجهازها الخاص وجهاز الاضاءة والفيديو للتسجيل وجهاز ضخ الغاز للعمل اثناء العملية
ولا يظهر المونتور الطبى الذى يوكن فى اعلى التروللى

جهاز ضخ الغاز
يحافظ على الضغط داخل البطن ثابت ويتوقف الضخ تلقائيا عند وصول البطن لهذا الضغط وهو فى الغالب ما بين 14-15 ملليمتر زئبق وهو ضغط بسيط لا يؤثر اى تاثير سلبى على الجسم وآمن تماما.

جهاز التحكم فى
الإضاءة

لماذا يفضل استئصال المرارة بالمنظار عن الجراحة التقليدية المفتوحة؟

تأثير اقل على الجسم لوجود فتحات صغيرة بالبطن- الم اقل جدا بعد العملية- فترة بقاء فى المستشفى يوم واحد- عودة للانشطة الطبيعية فى وقت اقل- اما بالنسبة للجراح اخبير المنظار يعطى رؤية مكبرة اكبر من زوايا متعددة وقدرة على التعامل مع الانسجة افضل فى معظم الحالات.

هل يتسئصل المنظار المرارة بالكامل كما يتم فى الجراحة المفتوحة؟

نعم يتم ذلك وبصورة افضل من الجراحة المفتوحة لعامل التكبير والاجهزة البصرية المستخدمة التى تتيح للجراح رؤية افضل ومن زوايا مستحيلة فى الجراحة المفتوحة.

هل يمكن استخراج الحصوات وترك المرارة؟ لا
لا يمكن تقنيا ومستحيل عمليا بالطريقة المفتوحة او المنظار عكس المتبع فى حصوات الكلى حيث ان الاساس هو استخراج الحصوات وترك الكلية المصابة وذلك ممكن فى الكلية وغير ممكن فى المرارة لاختلاف الانسجة والوظيفة.

ولكن الخطأ الشائع لامكان ذلك ناتج عن سوء فهم لا ستخراج حصوات القناة المرارية العامة (وليس المرارة) كما انه توجد عملية فى احوال نادرة تكون حالة المريض سيئة جدا يتم عمل فتح المرارة واستخراج الحصوات وعمل لها فتحة على جدار البطن تلتئم بعد اسابيع طويلة وفى هذه الحالة تبقى المرارة المصابة فى مكانها وهذه العملية يمكن اجرائها بالجراحة المفتوحة ولا تجرى بالمنظار عادة .

هل الجراحة المفتوحة التقليدية لاستئصال المرارة اكثر امنا من المنظار؟
الإجابة هى لا فقد اثبت الابحاث ان المنظار افضل طريقة لاستئصال المرارة وهى الطريقة المثلى التى اثبت الايام نجاحها عكس عمليات اخرى بالمنظار كثيرة ظهرت واختفت لعدم جدواها مثل استئصال الزائدة الدودية وتصليح الفتاق.

هل الجراحة بالمنظار تتطلب حالة صحية عامة افضل من الجراحة التقليدية؟
لا على العكس المنظار وتاثيره اقل خطورة على الجسم من الحالة الجراحة المفتوحة لزيادة الام ووقت الجراحة فى العملية المفتوحة وتأثير جرح قطعى كبير فى اعلى البطن على التنفس وخصوصا فى مرض السمنة.

هل يمكن اتمام استئصال المرارة بالمنظار فى كل المرضى؟ لا
يتم التحول للطريقة المفتوحة فى حوالى 3% من المرضى لوجود التصاقات كبيرة او عدم وضوح الانسجة او لوجود شك فى وجود تشوهات خلقية او نزيف.

هل يمكن استئصال المرارة فى مرضى تليف الكبد ومرضى فيروس س المزمن؟
نعم اذا كانت تسبب اعراض مزمنة ومشاكل متكررة وفقط فى حالة الكبد المتوازن اى لا يمكن اجراؤها اذا كانت هناك استسقاء او صفراء او زبادة فى السيولة؟ وتفضل الاستئصال بالمنظار عن الجراحة التقليدية ولا تجرى العملية كحالة يومية او اقامة قصيرة ويفضل ان يبقى المريض بالمستشفى 3 ايام على الاقل وتجرى وظائف كبد بعد العملية مباشرة.

ماذا افعل اذا شتكيت انى اعانى من حصوات المرارة؟
احجز موجات صوتية على البطن عن احد مراكز الاشعة اوالموجات الصوتية وهى غير مكلفة وتحتاج صيام قبلها حوالى 6 ساعات على الأقل ثم قم بالحجز عند جراح وليس دكتور باطنى

هل يوجد علاج غير جراحى لحصوات المرارة؟
الجراحة هى الحل المؤكد والسريع - اما فى حالة وجود امراض تمنع الجراحة مثل جلطة حديثة بالمخ او بالقلب- التهاب حاد فى الاسبوع الثانى من بدايته التهاب حاد بالشعب الهوائية فشل كبدى- فيمكن الابتعاد كليا عن تناول الدهون فى جميع صورها مثل الزيت والسمنة والبيض والجبنة والقشطة والكريمة الخ مع تناول الادوية التى تقلل من عصارة المعدة لان ذلك بقلل من افراز وحركة المرارة مما يباعد من حدوث المغص المرارى.

متى لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار؟
لا ينصح بعمل المرارة بالمنظار فى حالة وجود عمليات جراحية سابقة فى الجزء الاعلى من البطن مثل عمليات جراحية فى المعدة-الإثنى عشر-استكشاف سابق-استئصال قولونى وفى هذه الحالات ينصح بالجراحة التقليدية.-أما العمليات فى النصف السفلى من البطن فلا تمنع استئصال المرارة بالمنظار مثل استئصال الزائدة الدودية او الولادة القيصرية او اى عملية فى الحوض فلا تتعارض مع جراحة المرارة بالمنظار. بقية موانع جراحة استئصال المرارة بالمنظار هى نفس موانع الجراحة التقليدية وهى موانع مؤقتة لحين زوال السبب مثل جلطة حديثة بالمخ او بالقلب- التهاب حاد فى المرارة فى الاسبوع الثانى من بدايته -التهاب حاد بالشعب الهوائية -فشل كبدى غير متوازن.

متى قمت باول عملية مرارة بالمنظار؟
قمت لاول عملية مرارة بالمنظار سنة 1991 فى مستشفى سان جورج بلندن اثناء تدربى هناك مع البروفسيور روبرت تايلور وهى نفس السنة التى دخل فيها المنظار الجراحى انجلترا ومنذ ذلك الحين وقد قمت بعمل مئات الحالات فى جراحة المناظير والحمد لله بنجاح تام وعلى خبرة واسعة فى الحالات الصعبة والمعقدة.

مع امنياتي للجميع بدوام الصحة والعافية د_زكريا

د_زكريا :

الله يعطيك العافيه.