الرهيب معكم
05-12-2010, 11:40 PM
تشخيص التوحد والإضطرابات النمطية النمائية
o التوحد ماهيته مراجعة شاملة
o دراسة مقتضبة حول المواصفات والشروط الطلوب أخذها بعين ألإعتبار لدى تحديد
o طرق التشخيص والتشخيص المقارن وإختيار سبل العلاج
شغلت حالة "التوحد" وتفسيراتها الأطباء منذ ما يقارب المائة عام وشهد "التوحد" تغيرات جذرية خلال السنوات ألأخيرة. ويبدو ان أول من إستعمل تلك العبارة الطبيب النفسي السويسري يفغين بلولر Eugen Bleuler عام 1911 مستنبطا من التعبير اليوناني autos أي self ذاتي و ismos أي موضع موقع condition .وقد إعتمد يوجين تعبير "ألإنطواء إلى الداخل"running inward وألإنطواء الذاتي على المرضى الإنفصاميين البالغين وسميت فيما بعد dementia praeox .
والتوحد عرف قبل 1943 بأنه مرحلة انتقالية "لإنفصام الشخصية اللاحق" واعتبر توحد ألأطفال حينها صنف من انفصام الشخصية الطفولي أو حالة إضطراب في التفكير. أما في العام 1943 عرف العالم ألأميركي ليو كانر Leo Kanner التوحد الطفوليInfantile Autism وسرد مواصفاته العيادية التي من شانها تميزه عن ألإنفصام.
وفي الوقت المعاصر يعتبر الخبراء أن التوحد أشبه ما يكون إلى مجموعة متنوعة من ألإضطرابات السلوكية, والتي يتم تشخيصها عادة عن طريق معايير فردية. مما يوجب على ألأطباء التعرف على مواصفات عامة تكون مشتركة لتشخيص التوحد و المزايا التي يمكن إستثمارها للتفريق بين التوحد و ما يشابهه من حالات.
توحد كانر Kanner Autism
قدم كانر عام 1943 حالات 11 طفلا جرت متابعتها منذ 1938عبر مقال الإضطراب التوحدي في التواصل الإنفعالي Autistic Disturbances of Affective Contact والذين كانت قد جرت المبادرة بمراقبتهم عام 1938 والذي أوحو بإدائهم, ما إعتبره كانر متلازمة جديدة "توحد طفولي" Infantile Autism المتميز بعدد من الخصائص :
o حالة توحد شديدة Extreme Autism
o الولع الشديد Obsessiveness
o النمطية العشوائية Stereotypy
o التقليد الكلامي المتكرر Echolalia
وبالنسبة لكانر فإن الفارق الجوهري بين التوحد والإنفصام هو مرور المصابين بالإنفصام يشهدون مرحلة تطور طبيعية قبل ظهور عوارض الإنفصام عليهم بينما لا يشهد المصابون بالتوحد الطفولي سوى العزلة والتوحد الشديدين منذ أيامهم الأولى. وقد إعتقد أن التوحد ينتج عن خلل في عمليات التطور والنمو وليس علة نفسية مكتسبة.
و اللوحة الكلاسيكية التي تعرف "توحد كانر" تتميز قصور مستدام في التفاعل والتواصل الإجتماعي. كما يبدر عن المصابين سلوكيات حصرية ومتكررة, وعشوائية, ونمطية, وللمصابين اهتمامات ونشاطات خاصة وعبثية. اما حدة هذه المظاهر تتفاوت بشكل كبير من مصاب إلى آخر وما إصطلح على تسميته "مدى الضياع النمطي"Pervasive Continuum . ونتدرج في الإضطرابات المصاحبة:
o التأخر العقلي ( 75-80 %)
o تكرار كلامي عشوائي وتقليدي -ببغائي
o نوبات صرعية
o أضطراب الإنتباه التشتت و وفرة الحركة ADHD
o إضطرابات في تناول الطعام (الشهية الزائدة والشره العبثي او حصرية الشهية على الطعام) Pica, restricted variety
o الرغبة بأذية الذات SIB, Self Injurious Behavior والرغبة في استثارة الأحاسيس SSB Self Stimulatory Behavior
o إضطرابات مزاجية
o عوارض إكتئآب
وقد عدد كانر الخصائص التالية :
o الوحدانية والعزلة الشديدة
o قلق, ورغبة جامحة في ألإنغلاق على الذات والوحدانية preservation of sameness
o ذاكر ممتازة
o تكرار ببغائي متأخر للكلمات ]Delayed Echolalia
o إستجابة بالغة الشدة للمثيرات Oversensitivity to Stimuli
o محدودية تنوع السلوكيات ألإنسيابية
o قدرات فكرية كامنة
o الإنتماء لأسر من طبقات إجتماعية مثقفة و ذكية.
إن إدراج ألإنتماء إلى الأسر العالية الثقافة ضمن المواصفات مرده إلى أن رواد عيادة كانر ينتمون في غالبيتهم إلى طبقات ذو مدخول جيد.أما ميزة "قدرات فكرية كامنة" فمرده إلى أن المصابين يمتعون بذاكرة ممتازة ومهارات حركية رشيقة (واعتقد الكثير من ألأهل والخبراء بجودة المستوى الفكري -الكامن فيما لو أتيحت فرصة إطلاقها-لدى المصابين بالتوحد). وهناك حقائق دامغة وملفتة بتمايز ونبوغ غير متوقع ومركز في مهارات معينة كالعمليات الحسابية مثلا التي تتم بمستوى أرقى من سائر المهارات بصورة قياسية.
توحد أسبرجر Asperger's Autism
وفي العام 1944 نشر طبيب ألأمراض العصبية النمساوي - دون معرفة مسبقة بأبحاث كانر- ورقة علمية "Des Autistichen Psychopathen Des Kindesalter أي " العلة النفسية للتوحد في سن الطفولة" The Autistic Psychopathy of Childhood
وأدرج أسبرغر صفات أربع مرضى لمن يعرفون حاليا "توحديون متفوقوا ألإداء الوظيفي" و بقيت ورقة أسبرغر في طي النسيان في الولايات المتحدة وفي غيرها من البلدان ألإنجليزية اللغة حتى ظهور ورقة لورنا وينغ في عام 1981 والتي ترجمت ألى ألإنجليزية مسندة بمرجعيتها إلى ما ورد في ورقة أسبرجر. تبين أن بعض ملاحظات أسبرجر شابهت دراسات كانر, ومثل كانر ورد إستعمال كلمة توحد للتعبير عن "القصور في التعامل ألإجتماعي" وأضاف على ما أورد كانر:
o تكرار أكبر لإصابة الذكور في العلة النفسية التوحدية
o غياب التوحد في الطفولة المبكرة حتى ما بعد العام الثالث من العمر
o مسار نمائي طبيعي لإكتساب اللغة مع ملاحظة بعض العيوب في مجال إستعمال الضمائر وعيوب لغوية أخرى.
o إحتمال تأخر في مراحل نمو المهارات الحركية مع ملاحظة خرق في إداء الحركات الرئيسية ومحدودية القدرة على التنسيق.
o صعوبات في التواصل الغير لغوي
o ميزة ملفتة في عسر شديد في التواصل الثنائي التبادلي الإجتماعي
o متعة القيام بعمليات برم وفتل المواضيع التي تبرم ( مسكات الراديو …
o صعوبة في التغيير أو في نقل ألأشاء من مكان "معتبر" لآخر
o مهارات تذكر ممتازة
o إهتمام مركز لخاصية أو خاصيتين ,وإستثناء سائر المزايا من نشاط معين.
o مشاكل صفية في المدرسة تتمحور حول سلوكيات التركيز الشخصاني والرغبة في التصرفات التي تروق لمزاجهم بغض النظر عن تعليمات المدرس.
وهكذا تبين أن هناك تشابها كبيرا ما بين التوحد الكلاسيكي كما جاء على لسان كانر ومتلازمة أسبرغر التي تتميز بعدم وجود تأخر عقلي, وتطور أسرع لمهارات اللغة المحكية, وإضطرابات في إداء الحركات الرئيسية والتنسيق ما بينها.
التشخيص المرتكز على المعايير
هناك محاذير مهددة يمكن أن تكون بوادر للتوحد
o كلمات غير معتادة وكلام غير مألوف
o غياب الإنماء ألإجتماعي
o القيام بتكرارعشوائي لسلوكيات غير هادفة (Pervasive Behaviors ) كالتصفيق أو الهز.
o محدودية التلاقي البصري (Poor Eye-contact)
o إنتفاء الميل نحو التواصل ألإشاري (بالدلالة أو ألإشارة اليدوية) لطلب شيء ما
o إنتفاء الميل باللهو بألعاب الرضع أو صغار ألأطفال (Peek-A-Boo)
o شكوى ألأهل من عدم تجاوب الطفل معهم
o تتميز السير الحياتية لهكذا أطفال بإجماعها على "هدوء الطفل وعدم لجوئه للبكاء" أو "لم يبك أبدا"
طرق التشخيص والتشخيص المقارن وإختيار سبل العلاج
إن مجرد توفر هذه المؤشرات في سير الأطفال يوجب على الإخصائيين التساؤل:
o كيف تم تشخيص التوحد؟
o ما هي المعايير التشخيصية؟
o ما مدى نجاعة التشخيص؟
o ما هي المستندات واللوائح الموثقة التي إعتمدت؟
o ما هي الشروط التي تعتمد من أجل التشخيص ألإنتقائي؟
o إذا ما تم تشخيص التوحد ما هي الخيارات المطروحة للتعامل مع هكذا طفل؟
o ما هي تبعات ذلك على الطفل وعلى أسرته؟
إن أسلوب التشخيص في إعتماد توفر شروط سلوكية معينة في الحالات التالية:
o التوحد - والذي يسمى أحيانا إضطراب توحدي
o إضطراب رات - Rett's او ما يسمى متلازمة رات Rett's Disorder or Rett's Syndrome
o ومتلازمة هيللر -ألإضطراب النمائي الغير منظبط Heller Syndrome- Childhood Disintegrative Disor.
o ومتلازمة أسبرجر Asperger Syndrome, Asperger Disorder
o ألإضطراب النمائي النمطي Pervasive Developmental Disorder والذي يعرف بتسميات "توحد غير نموذجي" أو PPD-NOS
هذا الإسلوب من التشخيص يحمل في طياته الكثير من الهواجس لكثرة التسميات والتوصيفات ويضع الأسر وألأهالي أمام لوحة غامضة المعالم. تتفاوت شدة هذه الحالات وتشخص عادة إما في الطفولة المبكرة أو في مرحلة الطفولة المتأخرة أو المراهقة ولها تأثير كبير على مدى الحياة فيما بعد, كما لها مفاعيل إجتماعية.
إن "الطيف التوحدي إذا صح التعبير-أي مجموع الحالات التي تتشابه في مواصفاتها مع حالات التوحد النموذجية-" والتي تسمى Autistic Spectrum والتي يمكن أن تعرف على كل منها, ولكنها تحمل معاني متفاوتة في دقتها للتعريف بالحالات الخمس المذكورة آنفا فهي تعني أحيانا إضطراب توحدي و إضطراب نمطي نمائي وأسبرجر وتعني في أحيان أخرى فقط إضطراب توحدي و PDD-NOS .
لوائح إحصائية سلوكية لتحديد المواصفات المتوفرة في ألإضطراب النمطي النمائي
هناك عدة لوائح إحصائية سلوكية لتحديد المواصفات المتوفرة في ألإضطراب النمطي النمائي, منها :
o الدليل التشخيصي ألإحصائي للإضطرابات العقلية الطبعة الرابعة (DSM-IV-TR) American Psychiatric Association
o تصنيف التشخيصات العقلية للأطفال والشباب في العناية الصحية ألأولية
o The Classification of Child and Adolescent Mental Health Diagnosis in Primary Care, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC), Child and Adolscent Version, American Academy of Pediatrics, 1996.
o تصنيف التشخيصات للصحة العقلية وإضطراب النمو النمطي في مرحلتي الرضاعة والطفولة المبكرة. Diagnostic Classification: Zero to Three National Center for Clinical Infant Programs, 1994
وسنعتمد خلال بحثنا هنا الدليل التشخيصي ألإحصائي والتي تحتوى في طياتها مؤشرات تحدد بدلات أتعاب الإختصاصيين في العلاجات.
o التوحد ماهيته مراجعة شاملة
o دراسة مقتضبة حول المواصفات والشروط الطلوب أخذها بعين ألإعتبار لدى تحديد
o طرق التشخيص والتشخيص المقارن وإختيار سبل العلاج
شغلت حالة "التوحد" وتفسيراتها الأطباء منذ ما يقارب المائة عام وشهد "التوحد" تغيرات جذرية خلال السنوات ألأخيرة. ويبدو ان أول من إستعمل تلك العبارة الطبيب النفسي السويسري يفغين بلولر Eugen Bleuler عام 1911 مستنبطا من التعبير اليوناني autos أي self ذاتي و ismos أي موضع موقع condition .وقد إعتمد يوجين تعبير "ألإنطواء إلى الداخل"running inward وألإنطواء الذاتي على المرضى الإنفصاميين البالغين وسميت فيما بعد dementia praeox .
والتوحد عرف قبل 1943 بأنه مرحلة انتقالية "لإنفصام الشخصية اللاحق" واعتبر توحد ألأطفال حينها صنف من انفصام الشخصية الطفولي أو حالة إضطراب في التفكير. أما في العام 1943 عرف العالم ألأميركي ليو كانر Leo Kanner التوحد الطفوليInfantile Autism وسرد مواصفاته العيادية التي من شانها تميزه عن ألإنفصام.
وفي الوقت المعاصر يعتبر الخبراء أن التوحد أشبه ما يكون إلى مجموعة متنوعة من ألإضطرابات السلوكية, والتي يتم تشخيصها عادة عن طريق معايير فردية. مما يوجب على ألأطباء التعرف على مواصفات عامة تكون مشتركة لتشخيص التوحد و المزايا التي يمكن إستثمارها للتفريق بين التوحد و ما يشابهه من حالات.
توحد كانر Kanner Autism
قدم كانر عام 1943 حالات 11 طفلا جرت متابعتها منذ 1938عبر مقال الإضطراب التوحدي في التواصل الإنفعالي Autistic Disturbances of Affective Contact والذين كانت قد جرت المبادرة بمراقبتهم عام 1938 والذي أوحو بإدائهم, ما إعتبره كانر متلازمة جديدة "توحد طفولي" Infantile Autism المتميز بعدد من الخصائص :
o حالة توحد شديدة Extreme Autism
o الولع الشديد Obsessiveness
o النمطية العشوائية Stereotypy
o التقليد الكلامي المتكرر Echolalia
وبالنسبة لكانر فإن الفارق الجوهري بين التوحد والإنفصام هو مرور المصابين بالإنفصام يشهدون مرحلة تطور طبيعية قبل ظهور عوارض الإنفصام عليهم بينما لا يشهد المصابون بالتوحد الطفولي سوى العزلة والتوحد الشديدين منذ أيامهم الأولى. وقد إعتقد أن التوحد ينتج عن خلل في عمليات التطور والنمو وليس علة نفسية مكتسبة.
و اللوحة الكلاسيكية التي تعرف "توحد كانر" تتميز قصور مستدام في التفاعل والتواصل الإجتماعي. كما يبدر عن المصابين سلوكيات حصرية ومتكررة, وعشوائية, ونمطية, وللمصابين اهتمامات ونشاطات خاصة وعبثية. اما حدة هذه المظاهر تتفاوت بشكل كبير من مصاب إلى آخر وما إصطلح على تسميته "مدى الضياع النمطي"Pervasive Continuum . ونتدرج في الإضطرابات المصاحبة:
o التأخر العقلي ( 75-80 %)
o تكرار كلامي عشوائي وتقليدي -ببغائي
o نوبات صرعية
o أضطراب الإنتباه التشتت و وفرة الحركة ADHD
o إضطرابات في تناول الطعام (الشهية الزائدة والشره العبثي او حصرية الشهية على الطعام) Pica, restricted variety
o الرغبة بأذية الذات SIB, Self Injurious Behavior والرغبة في استثارة الأحاسيس SSB Self Stimulatory Behavior
o إضطرابات مزاجية
o عوارض إكتئآب
وقد عدد كانر الخصائص التالية :
o الوحدانية والعزلة الشديدة
o قلق, ورغبة جامحة في ألإنغلاق على الذات والوحدانية preservation of sameness
o ذاكر ممتازة
o تكرار ببغائي متأخر للكلمات ]Delayed Echolalia
o إستجابة بالغة الشدة للمثيرات Oversensitivity to Stimuli
o محدودية تنوع السلوكيات ألإنسيابية
o قدرات فكرية كامنة
o الإنتماء لأسر من طبقات إجتماعية مثقفة و ذكية.
إن إدراج ألإنتماء إلى الأسر العالية الثقافة ضمن المواصفات مرده إلى أن رواد عيادة كانر ينتمون في غالبيتهم إلى طبقات ذو مدخول جيد.أما ميزة "قدرات فكرية كامنة" فمرده إلى أن المصابين يمتعون بذاكرة ممتازة ومهارات حركية رشيقة (واعتقد الكثير من ألأهل والخبراء بجودة المستوى الفكري -الكامن فيما لو أتيحت فرصة إطلاقها-لدى المصابين بالتوحد). وهناك حقائق دامغة وملفتة بتمايز ونبوغ غير متوقع ومركز في مهارات معينة كالعمليات الحسابية مثلا التي تتم بمستوى أرقى من سائر المهارات بصورة قياسية.
توحد أسبرجر Asperger's Autism
وفي العام 1944 نشر طبيب ألأمراض العصبية النمساوي - دون معرفة مسبقة بأبحاث كانر- ورقة علمية "Des Autistichen Psychopathen Des Kindesalter أي " العلة النفسية للتوحد في سن الطفولة" The Autistic Psychopathy of Childhood
وأدرج أسبرغر صفات أربع مرضى لمن يعرفون حاليا "توحديون متفوقوا ألإداء الوظيفي" و بقيت ورقة أسبرغر في طي النسيان في الولايات المتحدة وفي غيرها من البلدان ألإنجليزية اللغة حتى ظهور ورقة لورنا وينغ في عام 1981 والتي ترجمت ألى ألإنجليزية مسندة بمرجعيتها إلى ما ورد في ورقة أسبرجر. تبين أن بعض ملاحظات أسبرجر شابهت دراسات كانر, ومثل كانر ورد إستعمال كلمة توحد للتعبير عن "القصور في التعامل ألإجتماعي" وأضاف على ما أورد كانر:
o تكرار أكبر لإصابة الذكور في العلة النفسية التوحدية
o غياب التوحد في الطفولة المبكرة حتى ما بعد العام الثالث من العمر
o مسار نمائي طبيعي لإكتساب اللغة مع ملاحظة بعض العيوب في مجال إستعمال الضمائر وعيوب لغوية أخرى.
o إحتمال تأخر في مراحل نمو المهارات الحركية مع ملاحظة خرق في إداء الحركات الرئيسية ومحدودية القدرة على التنسيق.
o صعوبات في التواصل الغير لغوي
o ميزة ملفتة في عسر شديد في التواصل الثنائي التبادلي الإجتماعي
o متعة القيام بعمليات برم وفتل المواضيع التي تبرم ( مسكات الراديو …
o صعوبة في التغيير أو في نقل ألأشاء من مكان "معتبر" لآخر
o مهارات تذكر ممتازة
o إهتمام مركز لخاصية أو خاصيتين ,وإستثناء سائر المزايا من نشاط معين.
o مشاكل صفية في المدرسة تتمحور حول سلوكيات التركيز الشخصاني والرغبة في التصرفات التي تروق لمزاجهم بغض النظر عن تعليمات المدرس.
وهكذا تبين أن هناك تشابها كبيرا ما بين التوحد الكلاسيكي كما جاء على لسان كانر ومتلازمة أسبرغر التي تتميز بعدم وجود تأخر عقلي, وتطور أسرع لمهارات اللغة المحكية, وإضطرابات في إداء الحركات الرئيسية والتنسيق ما بينها.
التشخيص المرتكز على المعايير
هناك محاذير مهددة يمكن أن تكون بوادر للتوحد
o كلمات غير معتادة وكلام غير مألوف
o غياب الإنماء ألإجتماعي
o القيام بتكرارعشوائي لسلوكيات غير هادفة (Pervasive Behaviors ) كالتصفيق أو الهز.
o محدودية التلاقي البصري (Poor Eye-contact)
o إنتفاء الميل نحو التواصل ألإشاري (بالدلالة أو ألإشارة اليدوية) لطلب شيء ما
o إنتفاء الميل باللهو بألعاب الرضع أو صغار ألأطفال (Peek-A-Boo)
o شكوى ألأهل من عدم تجاوب الطفل معهم
o تتميز السير الحياتية لهكذا أطفال بإجماعها على "هدوء الطفل وعدم لجوئه للبكاء" أو "لم يبك أبدا"
طرق التشخيص والتشخيص المقارن وإختيار سبل العلاج
إن مجرد توفر هذه المؤشرات في سير الأطفال يوجب على الإخصائيين التساؤل:
o كيف تم تشخيص التوحد؟
o ما هي المعايير التشخيصية؟
o ما مدى نجاعة التشخيص؟
o ما هي المستندات واللوائح الموثقة التي إعتمدت؟
o ما هي الشروط التي تعتمد من أجل التشخيص ألإنتقائي؟
o إذا ما تم تشخيص التوحد ما هي الخيارات المطروحة للتعامل مع هكذا طفل؟
o ما هي تبعات ذلك على الطفل وعلى أسرته؟
إن أسلوب التشخيص في إعتماد توفر شروط سلوكية معينة في الحالات التالية:
o التوحد - والذي يسمى أحيانا إضطراب توحدي
o إضطراب رات - Rett's او ما يسمى متلازمة رات Rett's Disorder or Rett's Syndrome
o ومتلازمة هيللر -ألإضطراب النمائي الغير منظبط Heller Syndrome- Childhood Disintegrative Disor.
o ومتلازمة أسبرجر Asperger Syndrome, Asperger Disorder
o ألإضطراب النمائي النمطي Pervasive Developmental Disorder والذي يعرف بتسميات "توحد غير نموذجي" أو PPD-NOS
هذا الإسلوب من التشخيص يحمل في طياته الكثير من الهواجس لكثرة التسميات والتوصيفات ويضع الأسر وألأهالي أمام لوحة غامضة المعالم. تتفاوت شدة هذه الحالات وتشخص عادة إما في الطفولة المبكرة أو في مرحلة الطفولة المتأخرة أو المراهقة ولها تأثير كبير على مدى الحياة فيما بعد, كما لها مفاعيل إجتماعية.
إن "الطيف التوحدي إذا صح التعبير-أي مجموع الحالات التي تتشابه في مواصفاتها مع حالات التوحد النموذجية-" والتي تسمى Autistic Spectrum والتي يمكن أن تعرف على كل منها, ولكنها تحمل معاني متفاوتة في دقتها للتعريف بالحالات الخمس المذكورة آنفا فهي تعني أحيانا إضطراب توحدي و إضطراب نمطي نمائي وأسبرجر وتعني في أحيان أخرى فقط إضطراب توحدي و PDD-NOS .
لوائح إحصائية سلوكية لتحديد المواصفات المتوفرة في ألإضطراب النمطي النمائي
هناك عدة لوائح إحصائية سلوكية لتحديد المواصفات المتوفرة في ألإضطراب النمطي النمائي, منها :
o الدليل التشخيصي ألإحصائي للإضطرابات العقلية الطبعة الرابعة (DSM-IV-TR) American Psychiatric Association
o تصنيف التشخيصات العقلية للأطفال والشباب في العناية الصحية ألأولية
o The Classification of Child and Adolescent Mental Health Diagnosis in Primary Care, Diagnostic and Statistical Manual for Primary Care (DSM-PC), Child and Adolscent Version, American Academy of Pediatrics, 1996.
o تصنيف التشخيصات للصحة العقلية وإضطراب النمو النمطي في مرحلتي الرضاعة والطفولة المبكرة. Diagnostic Classification: Zero to Three National Center for Clinical Infant Programs, 1994
وسنعتمد خلال بحثنا هنا الدليل التشخيصي ألإحصائي والتي تحتوى في طياتها مؤشرات تحدد بدلات أتعاب الإختصاصيين في العلاجات.