التحديد الطبي الإسلامي في مفهوم موت الدماغ...

التحديد الطبي الإسلامي في مفهوم موت الدماغ

الدكتور محمود كريدية


إن المعايير التي تقرر موت الدماغ محددة جيدا ومقبولة بوجه عام. وقد بدأت الفكرة في الخمسينيات عندما شخّص اختصاصيو الأعصاب الأوروبيون حالة سميت «ما وراء الغيبوبة» "Coma De Passe".



إنها حالة من غيبوبة عميقة للوعي لا تقبل الانعكاس، ويعقبها لا محالة توقف أداء القلب، وجميع انعكاسات الحبل الشوكي، وهبوط حرارة الجسم. وهي حالة تعدل الموت وتحدد مدلوله. لكن في مثل هذه الحالات يمكن الإبقاء على الوسائل الصناعية للحفاظ على أداء القلب (كمنظم السرعة Pace maker) وأداء الجهاز التنفسي (كالمنفسة الصناعية mechanical respirator).



والاعتبارات الرئيسة والمركزية في موت الدماغ كانت، ولا تزال:

1 ـ غياب الأداء المخي (عدم الاستقبال وعدم الاستجابة).

2 ـ غياب أداء جذع الدماغ بما في ذلك التنفس التلقائي.

3 ـ انعدام قابلية هذه الحالة للانعكاس.



وإلى هذه تضاف الحالات المرضية الرئيسة الكارثية (من مثل الإصابة الشديدة trauma? وتوقف القلب والسكتة الدماغية apoplexy... الخ).

1ـ يحكم على غياب أداء المخ بما يلي:



انعدام تام للحركات التلقائية.

انعدام تام للاستجابات الحركية والصوتية لجميع المثيرات البصرية والسمعية والجلدية. قد تستمر الانعكاسات الشوكية في بعض الحالات ويكثر أن تنثني أصابع الرجل ببطء استجابة لإثارة الأخمص.



2 ـ ويحكم على غياب أداء جذع الدماغ بما يلي:

غياب الحركات التلقائية للعين.

تمدد البؤبؤين وثباتهما (أو وضع التوسط).

وضع التوسط للعينين (لا استجابة للاختبار الحريري caloric أو الانعكاسات العينية الرأسية، أو أي غياب عيني الدمية doll’s eyes) ).شلل الانعكاسات البصلية والجهاز العضلي، أي انعدام حركات الوجه أو الانعكاسات الكعامية، والسعالية والقرنية والمصية. غياب استجابة المخ decerebrate response للمثيرات المؤذية. غياب حركات الجهاز التنفسي.



يكون هناك اختناق تام لكل الأغراض إذا كان المريض لا يبذل أي جهد لتجاوز المنفسة.

اختبار الاختناق:

- أعط أكسجين 100%?

- أوقف المنفسة لبضع دقائق.

- اترك ثاني أوكسيد الكربون يرتفع إلى مستوى 50-60 مج زئبق.

إذا لم يلحظ أي تنفس ½ وجود موت الدماغ.

الحالة النباتية المستمرة:

"موت قشرة الدماغ الجديدة» Neocortically dead ليس موتا قانونيا.



إنها حالة يكون المريض فيها ليس ميتا طبقا للمعايير التقليدية الخاصة بالقلب والرئتين أو تلك الأحداث الخاصة بأداء الدماغ.



وتنتج هذه الحالة عادة بعد تقديم العناية الطبية للمرضى الذين هم في حالة خطرة (ظاهرة الاقتراب من الموت، الاحتضار) والذين يمرون بغيبوبة، ومحتفظون بحرارة الجسم، والقلب والرئتان تعملان، ولديهم الانعكاسات، والنشاط الهضمي، ولكنهم فاقدو الاستجابة حتى ولو لم يكونوا في حالة غيبوبة عميقة.



هؤلاء المرضى ليسوا مرضى لفترة ولكنهم مرضى لا علاج لهم.



وآخر شيء، وإن لم يكن الأقل أهمية، هو أن الحاجة إلى تحديد الموت تنبع من:



ـ ما ينشأ عن هذه الملابسات من الكروب والمآزق الإنسانية.

ـ العوامل الاقتصادية التي تعجز الفرد والنظام.

ـ العوامل الدينية المتعلقة بالميراث والدفن.

ـ القضايا المتعلقة بزراعة الأعضاء.



ظاهرة الاحتضار:

حفلت السنون والكتابات الغزيرة بازدياد في وصف التجربة الإنسانية التي تصف ثبات المعتقدات الدينية وبعض المبادىء الفلسفية البشرية.

ـ قرب توقف القلب:

ـ اضطراب ضربات القلب.

اختلاج البطين. أو الخفقان الحاد.

ـ رشح مخي متناقص أو غير ذلك.



يمر المريض بحالة يصف فيها رحلة تكون عادة في نفق، وقرب نهايته إما أن يفقد المريض كل ما في ذاكرته عن الرحلة، أو يتذكر اتصالات بأرواح موتى آخرين من أقربائه أو معارفه.



الخلاصة:

إنه لأساسي وإلزامي وواجب على الطبيب المسلم أن تكون لديه معايير لتقرير الموت الإنساني.



المعايير التي وصفت فيما سبق هي الأكثر عملية وعلمية وحداثة. وهي لا تتعارض مع التعريف الإسلامي للموت على أنه مفارقة الروح للجسد. وحيث إن ذلك ليس مهمتنا، كما أنه من الصعب تحديد حالة الروح (لكونها سرا إلهيا)، ومن ثم فرجائي المتواضع هو أن نتقيد بالمعايير المشار إليها.



الاختبارات التأكيدية:

1 ـ رسم مخ إلكتروني EEG: صمت المخ كهربيا (ECS = رسم مخ مسطح أو متكاهر) يعد موجودا إذا لم يكن هناك جهد كهربي أعلى من 2u فولت خلال تسجيلين مدة كل منهما 30 دقيقة وبينهما 6 ساعات.



ملاحظة: يظهر رسم المخ المسطح أيضا في حالات انخفاض حرارة الجسم hypothermia والتسمم بالعقاقير وعقيب توقف القلب.



2 ـ دراسات دوبلكس Dupplex عن الشريان السباتي: ملاحظة انعدام تدفق الدم في الشرايين السباتية يعد أيضا دليلا تأكيديا على موت الدماغ طبقا للدراسات الحديثة.



3 ـ انعدام الجهود الكهربية في جذع الدماغ رغم الاستثارة.



4 ـ عدم ظهور تدفق الدم في الصور الإشعاعية للأوردة Angiography وللدماغ scintography أو غيرهما من دراسات الحقن بالسوائل perfusion.



إذا لم تتيسر الاختبارات التأكيدية أو كانت غير ممكنة عمليا وحصلنا من الاختبارات السريرية على مثل هذه الأدلة، يكون من اللازم تكرار الاختبار خلال 6 ساعات. وإذا لم يكن تاريخ الحالة متفقا مع النتائج فمن الضروري أن تستمر المتابعة لمدة 72 ساعة لتقدير إمكانية الانعكاس.



تشير الأدلة المتتابعة إلى إمكان استخدام المعايير ذاتها في الأطفال. ولا ينصح في فترة الولادة بإعلان موت الدماغ إلا بعد اليوم السابع بعد الولادة.



مقاييس الممارسة لتحديد

موت الدماغ عند البالغين



ملخص تقرير اللجنة الفرعية للمقاييس النوعية التابعة للأكاديمة الأمريكية للأعصاب.



نظرة عامة:

يعرف موت الدماغ بأنه غياب الأداء السريري للدماغ غيابا لا يقبل الانعكاس، بما في ذلك جذع الدماغ. وينتج موت الدماغ من الأمراض العصبية الأساسية بسبب جرح حاد في الرأس أو نزيف فيما تحت الغشاء العنكبوتي subarachnoid نتيجة تمدد الأوعية الدموية. لكن في وحدات العناية المركزة العلاجية والجراحية يمكن لإصابات الدماغ بسبب نقص الأكسجين وفقر الدم أو الفشل الكبدي المفاجىء أن تؤدي إلى غياب أداء الدماغ غيابا لا يقبل الانعكاس. وفي المستشفيات الكبيرة التي تحال إليها الحالات يشخص اختصاصيو الأعصاب من حالات موت الدماغ ما بين 25 إلى 30 حالة سنويا.



التبرير:

اختير موت الدماغ ليكون موضوعا لمعايير الممارسة وذلك لوجود الحاجة إلى إرساء معايير الاختبار العصبي والاختبار السريري اللازمة لتشخيص موت الدماغ. وتوجد حاليا فروق في الممارسات السريرية عند إجراء اختبار الاختناق وفي المجادلات الدائرة حول الاختبارات المختبرية التأكيدية الملائمة. وهذا التقرير يلخص المعايير السريرية لموت الدماغ وإجراءات الاختبار للمرضى فوق سن 18.



وصف العملية:

لقد روجع كل ما كتب متعلقا بموت الدماغ مما أجازته مجلة MEDLINE على امتداد الفترة من 1976 حتى 1994. وقد استخدمت فيها مصطلحات «موت الدماغ» و«اختبار الاختناق» (عنوان فرعي: «البالغون»). ولم تختر سوى المقالات ذات العمل الأصيل والتي راجعها أنداد من الزملاء. كما روجعت الكتب الدراسية في علم الأعصاب، وعلم الطب، وعلم الجهاز التنفسي، والرعاية المركزة، والتخدير، وذلك من أجل تبين الآراء. وعلى أساس من هذه المراجعة ومن آراء الخبراء قدمت التوصيات معايير وإرشادات أو خيارات. والتوصيات في هذه الوثيقة هي «إرشادات» ما لم ينص على خلاف ذلك (انظر التعريفات).



(1) المعايير التشخيصية للتشخيص السريري لموت الدماغ

أ ـ المتطلبات: موت الدماغ هو غياب أداء الدماغ سريريا عندما يكون السبب المباشر معروفا ويمكن إثبات عدم قابليته للانعكاس.

1 ـ وجود دليل سريري أو بتصوير الأعصاب يثبت حدوث كارثة حادة في الجهاز العصبي المركزي تتوافق مع التشخيص السريري لموت الدماغ.



2 ـ استبعاد الظروف الطبية التي تعقد وتربك التقدير السريري (انعدام تحلل كهربائي electrolyte حاد، أو حمض - قاعدة، أو اضطراب في الغدد).



3 ـ عدم وجود تخدر أو تسمم بعقاقير.



4 ـ حرارة الجسم العامة 32 درجة مئوية أو أكثر (90 فهرنهايت).



ب ـ النتائج الثلاث الرئيسة في موت الدماغ: غيبوبة أو انعدام الاستجابة، غياب انعكاسات جذع الدماغ، والاختناق.



1 ـ الغيبوبة أو عدم الاستجابة: عدم وجود استجابة حركية من المخ لكل الأشكال الحادة من الألم (الضغط على الأظفر، أو الضغط على محجر العين).



2 ـ غياب انعكاسات جذع الدماغ.



أ ـ البؤبؤان:

(1) انعدام الاستجابة للضوء الباهر.

(2) الحجم: وضع التوسط (4مم) إلى الاتساع (9مم).

ب ـ حركة العين

(1) انعدام الحركة العينية الرأسية (يستخدم فقط حين لا تظهر كسور أو عدم استقرار في فقرات العنق)

(2) عدم وجود انحراف في العينين عند تروية كل أذن.



(2) مزالق في تشخيص موت الدماغ:

قد تتدخل الملابسات التالية في عملية تشخيص موت الدماغ، ومن ثم لا يتسنى إجراؤه بتيقن بناء على الأسس السريرية وحدها. ويوصى باستخدام الاختبارات التأكيدية.



أ ـ الإصابات الحادة في الوجه.

ب ـ الشذوذات البؤبؤية الموجودة مسبقا.

ج ـ مستويات من التسمم بأي عقاقير مسكنة، أمينجليكوسيد aminoglycosides? أو مضاد للهبوط ثلاثي tricyclic antidepressant? أو anticholinergics? أو مضادات الصرع، أو عوامل كيميائية علاجية، أو مسببات الانسداد في الأعصاب والعضلات neuromuscular blocking agents.



د ـ الاختناق النومي أو مرض رئوي حاد ناشىء عن استبقاء مزمن لثاني أكسيد الكربون.



(3) الملاحظات السريرية المتوافقة مع تشخيص موت الدماغ:

المظاهر التالية تلاحظ أحيانا ويجب ألا يساء تفسيرها على أنها دلائل على قيام جذع الدماغ بوظيفته:



أ ـ حركات تلقائية «شوكية» spinal في الأطراف (يجب عدم الخلط بينها وبين الانثناء flexion المرضي أو الاستجابات التمددية).



ب ـ حركات شبيهة بحركات التنفس (ارتفاع وانخفاض الكتفين، أو تقوس الظهر، أو تمدد بين الضلوع دون أحجام مدية ذات أهمية).



ج ـ عرق، أو احمرار الوجه، أو خفقان.



د ـ ضغط دم عادي بدون دعم عقاقيري.



هـ ـ غياب حدة insipidus السكري (آلية تنظيم تناضحي osmolar عادية).



وـ انعكاسات عضلية عميقة، استجابة انثنائية ثلاثية.



زـ انعكاس بابنسكي Babinski.



(4) اختبارات مختبرية تأكيدية (اختيارية):

موت الدماغ تشخيص سريري. ويوصى بإعادة التقييم السريري بعد ست ساعات أخرى، لكن مدة تلك الفترة اعتباطية. والاختبار التأكيدي غير إلزامي لكنه مستحسن في حالة المرضى الذين يتعذر معهم إجراء أو تقييم بعض أجزاء معينة من الاختبار السريري بشكل يُطْمَأن إليه. ومما يجب توكيده أن الاختبارات التأكيدية المقترحة قد تؤدي إلى نتائج متشابهة في حالات المرضى المصابين بتلف خطير في الدماغ ممن لم تتحقق فيهم بعد المعايير السريرية لموت الدماغ. ونتائج الاختبارات التأكيدية التالية مرتبة، ويأتي في أولها أشد الاختبارات حساسية. والمعايير محل الإجماع تتحدد عن طريق الاختبارات الفردية.



أ ـ تصوير الأوعية التقليدي: انعدام حشو داخل المخ عند مستوى تشعب الشريان السباتي أو دائرة ويليس Willis. وتكون الدورة الخارجية للشريان السباتي ظاهرة، وحشو الجيب الأعلى الطولاني قد يؤخر.



ب ـ رسم المخ: انعدام النشاط الكهربي خلال الثلاثين دقيقة الأولى من التسجيل الذي يلتزم بالحد الأدنى من المعايير الفنية لتسجيلات رسم المخ عند الاشتباه في موت الدماغ كما تبنته «الجمعية الأمريكية لرسم المخ» باستخدام أجهزة رسم مخ ذات 16 قناة.

ج ـ صورة صوتية بنظام دوبلر لما وراء الجمجمة:

1 ـ من المرضى قد لا يوجد لديهم نوافذ صوتية insonation windows صدغية. ومن ثم، فإن الاختفاء الأولي لعلامات دوبلر لا يمكن أن يفسر على أنه بسبب موت الدماغ.



2 ـ وجود القمم الانقباضية الصغيرة في الانقباض المبكر بدون تدفق انبساطي diastolic أو تدفق ارتدادي، يشير إلى مقاومة عالية للأوعية مرتبطة بتزايد كبير في الضغط داخل الجمجمة.



د ـ تصوير مقطعي للدماغ بعنصر Technetium 99m hexamethylpropyleneamineoxime: انعدام الامتصاص للنظائر في النسيج الحشوي للدماغ (ظاهرة الجمجمة الفارغة).



الجمعيات الطبية التي دعيت للتعليق على هذا المقياس العملي.(*)..



الأكاديمية الأمريكية لأطباء العائلات.(*)..



الجمعية الأمريكية لجراحي الأعصاب.



الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال.

واللجنة الفرعية للمقاييس النوعية تشكر اللجنة الفرعية للأخلاق والدراسات الإنسانية، والخمسة جمعيات أعضاء في شبكة المراجعة العضو في الأكاديمية الأمريكية للأعصاب AAN? الذين راجعوا وأرسلوا تعليقاتهم على هذا المقياس العملي. كما تقدر اللجنة الفرعية المراجعات التي قام بها العديد من اختصاصيي الحالات الحرجة.



أعضاء اللجنة الفرعية للمقاييس النوعية:

أقرتها اللجنة الفرعية للمقاييس النوعية في 20 يوليو 1994

أقرتها لجنة الممارسة في 29 يوليو 1994

أقرتها الهيئة التنفيذية في 24 سبتمبر 1994 .



توجه المراسلات والاستئذان لإعادة الطبع إلى Joanne F. Okagaki? الجمعية الأمريكية للأعصاب? Suite 335, 2221 University Ave.,SE, Minneaplois, MN 55414دراسة الخلفية التي أعدها Eelco F.M.Wijdicks د.ط. متوفرة لمن يطلبها من مكتب الأكاديمية للأعصاب (2439-623/612).



قدم التقرير إلى مجلة NEUROLOGY للنشر. قد تحتوي النسخة المنشورة على بعض التغييرات التحريرية الطفيفة.



(حقوق النسخ 1994 - الأكاديمية الأمريكية للأعصاب).

مرحبا

موضوع جدا مفيد وقيم

يعطيك العافيه أخي الجرح على المجهود المبذول

تحياتي
وردة العرااق

المشاركة الأصلية كتبت بواسطة وردة العرااق

مرحبا

موضوع جدا مفيد وقيم

يعطيك العافيه أخي الجرح على المجهود المبذول

تحياتي
وردة العرااق

هلا أحييك أختي الكريمة وردة العراق

وأشكر لك هذا التعقيب الكريم

دمتي بألف خير

ويعطيك العافية